2019年8月18日16时许，龙沙区恒大名都首、二期污排工程项目施工现场发生一起生产安全事故，造成1人死亡、1人受伤，事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《黑龙江省安全生产条例》等有关规定，区政府立即成立了由区应急局、龙沙公安分局、区总工会、区纪委监委等有关部门组成的事故联合调查组。按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、调查取证、查阅相关资料、询问相关人员等方式，查清了事故原因，查明了事故性质和责任，总结了事故教训，提出了事故防范及整改措施，并对事故有关责任人员、责任单位提出了处理意见。现将事故调查情况报告如下：

一、事故发生单位概况

事故发生单位大庆赫溪建筑安装工程有限公司，成立于2014年11月06日，注册资金4000万元，法定代表人：李丰年，公司位于黑龙江省大庆市高新区火炬新街24号金鹰国际写字楼2-1710，注册经济类型为有限责任公司（自然人投资或控股），企业执照代码91230607308611772Q，经营项目：建筑工程施工；室内装饰设计与施工；水利水电工程施工；市政公用工程施工；公路工程施工；园林绿化工程施工；绿化管理；钢结构工程施工；市政设施管理；施工劳务分包；机械设备租赁；木材和竹材采运（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）;建筑资质证书编号：D323042020,类别及等级：建筑工程施工总承包三级，市政公用工程施工总承包三级，施工劳务、钢结构工程专业承包三级；安全生产许可证编号：（黑）JZ安许证字【2016】005711-01，安全生产许可证在有效期内。

二、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生前，生产作业状况

2019年年初，齐齐哈尔恒大名都楼宇业主向恒大名都金碧物业公司反映下水堵塞，反水严重情况，经查发现下水主管线过长、坡度不够，导致水流不畅，管线内长期存水堆积物过多，恒大名都金碧物业公司没有能力维修，于2019年5月23日，向恒大永兴房地产开发有限公司工程部反映下水堵塞情况，2019年8月8日，恒大永兴房地产开发有限公司工程部将下水管线维修工程项目以委托协议形式，委托给大庆赫溪建筑安装工程有限公司。2019年8月18日，大庆赫溪建筑安装工程有限公司雇佣人员王金龙、曹海峰、王宪柱、潘江等人，对在龙沙区恒大名都皮草城南侧胡同内的恒大名都首、二期污水排水管线重新铺设下水管。

（二）事故发生经过

2019年08月18日16时许，工人王宪柱(死者）、潘江（伤者）两人在沟底西端（沟长17.3米，沟深2米，沟上沿宽2米）铺设完一节6米长、直径为20厘米排水管准备收工时，沟壁突然坍塌，将王宪柱、潘江胸部以下掩埋，由于坍塌土方中有石块，坍塌时砸中王宪柱头部，致使王宪柱头部外伤。

（三）事故类别

坍塌。

（四）事故应急处置情况

事故发生后，施工现场人员立即组织抢救并拨打120、119急救电话，16时30分左右将两人救出送至齐齐哈尔第一医院救治，王宪柱因伤势过重救治无效于2019年8月28日死亡，潘江于2019年10月10日康复出院。

（五）事故报告情况

发生事故后，施工现场人员向110、119指挥中心请求救援，110、119指挥中心指派南苑派出所出警，南苑派出所到达现场后向龙沙公安分局经保大队报告，龙沙公安分局经保大队17时左右向区应急局进行了报告，区应急局立即派员赶赴现场，并向区政府常务副区长进行了报告。

（六）事故的善后处理情况

大庆赫溪建筑安装工程有限公司已与死者、伤者家属达成善后赔偿事宜。

三、事故伤亡情况和直接经济损失

事故造成一人死亡，一人受伤，直接经济损失约83万元。

              “8.18”事故伤亡人员名单

姓名	性别	年龄	文化程度	用工 形式	工种	安全教 育情况	伤害部位	损失 工作日	伤害 程度	户籍 住址
王宪柱	男	50	初中	无	力工	无	颅脑	6000日	死亡	黑龙江省林甸县东兴乡红阳村四屯24号
潘江	男	51	初中	无	力工	无	肋骨、左侧锁骨骨折	52日	轻伤	哈尔滨市道外区巨源镇巨源村一组

 

四、事故原因、性质及暴露出的主要问题

（一）直接原因

大庆赫溪建筑安装工程有限公司雇佣人员王宪柱、潘江，在更换污水排水管线作业中，因缺乏安全作业知识，在未做任何安全防护措施情况下，冒险下到沟底进行污水排水管线更换作业，因北侧沟壁土方坍塌造成王宪柱头部外伤，经抢救无效死亡，是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

大庆赫溪建筑安装工程有限公司施工人员和恒大永兴房地产开发有限公司工程部负责人对排水管线进行更换作业，事前没有进行认真分析研判，没有考虑不安全因素，在没有进行必要的动土作业安全防护下进行施工。大庆赫溪建筑安装工程有限公司对污水排水管线维修现场危险因素未辨识，未排查安全隐患，未有安全施工方案和安全技术交底，未做安全护坡情况下违章施工，现场安全管理缺失，致使沟壁土方坍塌。

（三）暴露出的问题

一是大庆赫溪建筑安装工程有限公司未落实现场安全管理责任，对施工现场安全管理不到位，对存在的安全隐患未检查整改；二是对作业人员安全培训教育不到位，未进行安全技术交底；三是未制定现场施工方案，未督促施工人员按动土操作规程进行施工。四是恒大永兴房地产开发有限公司对维修项目安全管理不到位。

（四）事故性质

一般性生产安全责任事故。

五、事故责任认定和对事故责任者的处理建议

（一）直接责任者

1.王宪柱，大庆赫溪建筑安装工程有限公司雇佣人员，个人安全意识淡薄，对作业环境存在的不安全因素未采取安全防范措施，是造成这起事故发生的直接责任者，鉴于其本人已死亡，不予追究责任。

2.潘江，施工现场作业人员（伤者），对作业环境存在的不安全因素未采取安全防范措施，是造成这起事故发生的直接责任者，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项规定，给予行政经济处罚。   

（二）间接责任者

1. 王金龙，大庆赫溪建筑安装工程有限公司雇佣人员，施工现场管理负责人，未对作业现场环境进行安全辨识、未采取有效的安全防范措施，对此次事故发生负有管理责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项规定，给予行政经济处罚。

2.沙莎，大庆赫溪建筑安装工程有限公司项目经理，对施工人员安全交底和安全管理不到位，对此次事故发生负有主要管理责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项规定，给予行政经济处罚。

3.李丰年，大庆赫溪建筑安装工程有限公司法人，履行本单位安全生产主体责任不到位，对施工现场安全作业管理不到位，对此次事故负有领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款规定，对其处上一年年收入30%罚款。

4. 王洪宇，恒大永兴房地产开发有限公司工程部负责人，履行安全管理职责不到位，对此次事故负有管理责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项规定，给予行政经济处罚。

5. 邢  鑫，恒大永兴房地产开发有限公司工程部工程师，现场管理人员，履行安全生产管理职责不到位，对此次事故负有管理责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项规定，给予行政经济处罚。

6. 张雪飞，恒大名都金碧物业物业维修部副经理，负责恒大名都设备、设施管理，履行安全生产管理工作不到位，对此次事故负有领导责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项规定，给予行政经济处罚。

（三）事故发生单位责任

事故发生单位大庆赫溪建筑安装工程有限公司，安全管理不到位，未对施工现场进行安全防护，对施工现场存在的安全隐患未及时检查整改，对事故发生负有责任。依据《安全生产法》第一百零九条第一款规定，给予行政经济处罚。

六、整改措施建议

1. 大庆赫溪建筑安装工程有限公司要以此事故为警示，严格按法律、法规安全施工，查找在安全管理方面存在的不足，加强工作人员安全知识培训和管理，确保落实各项安全生产操作规程、制度管理。对作业人员要进行安全交底和教育。在施工过程中，要采取安全防护措施，危险作业现场要设专职安全管理人员监管，在未采取有效防范措施的情况下，不得从事施工作业。

2. 恒大永兴房地产开发有限公司要深刻吸取事故教训，举一反三，查找在安全管理方面存在的问题，制定和完善各项安全管理制度，杜绝以包代管，加强对所属和分包单位的安全监督和管理，加强施工现场安全生产管理工作。

 

附：“8·18”事故调查组成员名单

                                                                                                 “8·18”事故调查组

                                                                                                    2019年11月05日

 

 

        “8·18”大庆赫溪建筑工程有限公司生产安全事故调查组名单

调查组	姓  名	单  位	职  务
组  长	许济淳	区政府	常务副区长
副组长	岳  凯	区应急局	局  长
成  员	边  静	区应急局	副局长
成  员	侯建仁	龙沙公安分局	大队长
成  员	赵华福	区人社局	主任科员
成  员	王智超	区城管局	副局长
成  员	马  春	区纪委监委	副科级员
成  员	胡建军	龙沙区总工会	科  员
成  员	吴晓丽	南航街道	主  任
成  员	陶  森	区应急局	科  员
成  员	祖  军	区应急局	科  员
成  员	崔忠凯	区应急局	科  员
成  员	何晓军	区应急局	科  员
成  员	梁  陈	区物业中心	科  员